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慢性便秘如何科学治疗

发布时间:07-25 浏览次数:10
便秘是临床常见的复杂症状,而不是一种疾病,主要是指排便次数减少、粪便量减少、粪便干结、排便费力等。必须结合粪便的性状、本人平时排便习惯和排便有无困难作出有无便秘的判断。如超过6个月即为慢性便秘。

便秘常表现为:便意少,便次也少;排便艰难、费力;排便不畅;大便干结、硬便,排便不净感;便秘伴有腹痛或腹部不适。部分患者还伴有失眠、烦躁、多梦、抑郁、焦虑等精神心理障碍。

由于便秘是一种较为普遍的症状,症状轻重不一,大部分人常常不去特殊理会,认为便秘不是病,不用治疗,但实际上便秘的危害很大。便秘的“报警”征象包括便血、贫血、消瘦、发热、黑便、腹痛等和肿瘤家族史。如果出现报警征象应马上去医院就诊,作进一步检查。

便秘从病因上可分为器质性和功能性两类。

1.器质性

主要是由于肠管器质性病变;直肠、肛门病变;内分泌或代谢性疾病;系统性疾病;神经系统疾病;肠管平滑肌或神经源性病变;结肠神经肌肉病变;神经心理障碍;药物性因素。

2.功能性

功能性便秘病因尚不明确,其发生与多种因素有关,包括:进食量少或食物缺乏纤维素或水分不足;工作紧张、工作性质等干扰了正常的排便习惯;结肠运动功能紊乱所致,常见于肠易激综合征;腹肌及盆腔肌张力不足,排便推动力不足;滥用泻药,形成药物依赖,造成便秘;老年体弱、活动过少、肠痉挛导致排便困难。

 【诊断】

详细询问患者的饮食、生活习惯及工作情况,既往的患病史、手术史,特别是有无痔核、肛瘘及肛裂史,近来有无服药史,尤其是有无长期服用泻剂史,通过相应的检查尽可能明确导致便秘的原因。对中年以上患者,发生大便习惯改变,大便由每天1次或每2天1次,逐渐改变为每3天或数天1次者,应警惕有无左半结肠癌的可能。


(1)容积性泻剂  主要包括可溶性纤维素(果胶、车前草、燕麦麸等)和不可溶性纤维(植物纤维、木质素等)。容积性泻剂起效慢而副作用小、安全,故对妊娠便秘或轻症便秘有较好疗效,但不适于作为暂时性便秘的迅速通便治疗。

(2)润滑性泻剂  能润滑肠壁,软化大便,使粪便易于排出,使用方便,如开塞露、矿物油或液状石蜡。

(3)盐类泻剂  如硫酸镁、镁乳,这类药可引起严重不良反应,临床应慎用。

(4)渗透性泻剂  有乳果糖、山梨醇、聚乙二醇4000等。适用于粪块嵌塞或作为慢性便秘者的临时治疗措施。

(5)刺激性泻剂  (如大黄、弗朗鼠李皮、番泻叶、芦荟)刺激性泻剂应在容积性泻剂和盐类泻剂无效时才使用,有的较为强烈,不适于长期使用。

(6)促动力剂  莫沙必利、伊托必利有促胃肠动力作用,普卢卡比利可选择性作用于结肠,可根据情况选用。

3.器械辅助

5.认知疗法

重度便秘患者常有焦虑甚至抑郁等心理因素或障碍的表现,应予以认知疗法,使患者消除紧张情绪,必要时给予抗抑郁、抗焦虑治疗,并请心理专科医师协助诊治。

6.手术治疗

对严重顽固性便秘上述所有治疗均无效,若为结肠传输功能障碍型便秘、病情严重者可考虑手术治疗,但真正需要手术治疗的还是属于极少数。

《灵枢》中载有 :“腹满 ,大便不利 ⋯ ⋯ 取 足少阴” 。针刺天枢 、足三里 、长强穴治疗便秘 ,医家针刺治疗慢性便秘多在辨经取穴上有所 不同 ,均取得了肯定的疗效 。除经济 、无副作用外 ,针刺对于患 者的症状 、生活质量的改善均优于药物组 。诸形于外 ,因有其 诸内 ,便秘病位大肠 ,与五脏功能密不可分 ,然五脏者 ,合神气 魂魄而藏之 。笔者认为针刺对于慢性便秘的治疗不仅治腑 ,同 时是以治脏调神 。故临床辨证施治中多增加内关 、百会 、印堂 穴以使患者先守神针刺。

摩腹治疗   

摩腹是传统中医推拿和基本手法 。《诸病 源候论》载有 :“两手相摩令热 ,然后摩腹 ,以令气下” ,“若摩脐上 下并气海 ,不限次数 ,以多为佳 。”摩腹通过外力作用于肠道 ,增加腹内压促进肠蠕动 ,同时可以调节结肠的副交感神经 ,增加肠蠕动 。在临床中以遵以中医“因时施治” ,嘱患者分别于早 7-9 点胃经 ,中午 13-15 点小肠 ,晚 21-23 点三焦经 ,对于不同类型的便秘可以分型 摩腹 ,慢传输型取穴 :渗透性的从盲肠开始顺时针按摩至直肠 , 可在天枢 、大横 、归来等穴位增加力度 ;出口梗阻型取穴 :渗透性 按摩次髎 、中髎和下髎(双侧) ,兴奋骶神经促进排便 ;混合型取 穴 :以上两种穴位交替选择 。每次以一定渗透性用力顺时针摩腹 ,持续时间半小时以上 ,增强摩腹疗效 。

3.穴位埋线 

《灵枢》 :“久病者 ,邪气入深 ┉ 刺此 ,深内 而久留” 。埋线将羊肠线深埋而久置于穴位中 ,依靠异体蛋白 对穴位产生持久刺激调节胃肠 。《神农本草经》最早记载了大 黄 :荡涤肠胃 、调中化食 ,安和五脏之功效 。西医认为大黄主要成分蒽醌类 ,可以刺激大肠壁 ,使肠管张力增强 ,收缩肠道 ,使粪便容易排出 ,达到泻下通便。临床中选用大黄打粉制备成膏药贴敷于肚脐 。脐为神阙穴所在 ,为经络之总枢 ,可沟通上下内外诸经百脉 、五脏六腑 ,同时脐的表皮角质层最薄 ,皮肤和筋膜 、腹膜直接相通 ,血管丰富 ,渗透性强 ,有利于药物的 渗透和吸收 。


 【一、饮食】

《东垣十书 · 结燥论》 :"若饥饱失节 ,⋯ ⋯及食辛热味厚之物 ,⋯ ⋯ 故大便燥结"认为饮食不节是引起便 秘的重要原因 。《儒门事亲 · 大便涩滞二十一》指出 :要合理的饮食 ,即低脂 、高纤维 、多吃鲜果蔬 菜 、蜂蜜 ;饮食宜清淡 ,忌浓茶 、咖啡 、生冷食物 ,戒烟酒 。

1.纤维素摄入

建议患者每日纤维素25~35g ,但对便秘型肠易激综合征 ,摄入纤维素可能会加重腹痛 ,因此不建议推荐。

2.益生菌的摄入 

便秘人群与非便 秘人群的肠道菌群存在显著差异 ,同时在使用益生菌后对便秘的改善效果显著。正常人的体内好菌 ,如益生菌可以高达 70% 。益生菌在代谢过程中产生乳酸 、有机酸等降低肠道 PH值 ,形成肠道酸性环境,促进肠道正常蠕动 ,缓解便秘。便秘患者的肠道内坏菌,如大肠杆菌等可以高达65% ,而正常菌群只占到 15% ;坏菌的长期堆积是肠道处于碱性环境影响排便,同时坏菌会分解体内蛋白 ,产生氨素等 ,长期堆积甚至可能引起癌变。因此摄入益生菌对于慢性便秘的改善有着重要作用 。

3.饮水的摄入

调查发现每日饮水 量少于 500 ml 的人群便秘患病率高 。结肠的吸收功能以后半 结肠为最强 ,平均每日吸收 350 ~ 2000 ml 水 ,粪便在肠道内堆 积反复吸水 ,容易粪块干结 ,难以排除 。因此便秘患者每日饮 水保证1.5~2.0L 。


 【二、生活引导】

气为生命 、天地万物之本源,《诸病源候论》重视对气的调息 ,“三调”即调身 、息 、心 。导引术作为中医气功的重要内容 ,重调对人体的气机的调摄。现代人能静心调神行气对于其意的把握和实行较难 ,故笔者对西医指南中循证依据较高的生活调适方式进行以下论述,通过生活习惯的改变改善便秘。

1.进食早餐

进食早餐后结肠活动最活跃,同时进食 后胃充盈反射性的引起“胃结肠反射” ,即形成一种很快且前进很远的蠕动推荐前行 。

2.“黄金排便时间” 

晨起养成蹲便的习惯。每日晨起定时蹲厕10 ~ 15 min ,因为起床体位由平躺改为直立,大脑给大肠发出“起立反射”的信息 ,肠道产生一种巨大的蠕动波 ,帮助排便 ,而无需太用力 。

3.排便体位

将排便体位的训练归入到生物反馈训练。脚下可以踩一个 小板凳 ,上身微微前倾 ,可以增加腹压 ,有助于顺利排便 ;或坐位变为蹲位时 ,肛肠角从 80° 左右增加至 110°,当直肠肌与直 肠形成的肛肠角度越大 、直肠越直时 ,排便越顺畅 ;或可以轻轻拍打骶尾骨或按摩肛周 。以上的三种方法可以改变排便的体 位纠正不良的排便姿势 ,缓解便秘 。


 【三、五情调适】

《素问 · 阴阳应象大论》 :“喜伤心 ,怒伤 肝 ⋯ ⋯ 恐伤肾” ,《素问 · 调经论》 :“志意通 ,内连骨髓 ,而成身 形五藏”均描述五脏与五情的关系 。中医很早就认识到了情志 在疾病发生中的作用 ,并且给予了高度的重视 。《素问 · 举痛 论》 :“怒则气逆 ,甚则呕血及飧泄” 。当人愉悦时体内的活性物 质 :如 5-羟色胺 、前列腺素 E1 等增加可加强肠道平滑肌收缩 。机体长期处于应激状态 ,通过中枢神经一内分泌调节调节迷走 神经和交感神经通路,使结肠和直肠的紧张性增高,肠压力增 加 ,胃肠动力失调而导致便秘的发生 、症状的反复或加重 。与 精神必理因素有关的便秘,其发病机制尚未十分清楚,可能是 通过抑制外周自主神经对结肠的支配 ,或通过大脑皮层来影响 下丘脑和植物神经系统 ,尤其是影响副交感神经引起便秘。

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